위해요인 관리
발생지표별 위해요인 목록 (제11조제2항 관련)
활주로 이탈
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1-1불안정 착륙 접근
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1-2악기상
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1-3악기상 운항 절차 미 준수
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1-4항공기 성능(Performance)
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1-5T/O Performance 산출/입력 오류
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1-6QRH 오적용
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1-7제동장치 계통의 결함
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1-8저경력 기장 특수공항 임무 편성
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1-9공항 계기접근절차 미비
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1-10관련 종사자 Human Factor
활주로 침범
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2-1표준운항절차 미준수
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2-2편조관리 미흡
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2-3저경력 기장 특수공항 임무 편성
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2-4조종사 집중력 결여
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2-5운항승무원간 CRM 부족
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2-6주요구간 운항임무 중 교육행위
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2-7운항승무원 피로관리 미흡
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2-8악기상(저시정 등)
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2-9착륙접근 중 갑작스런 착륙활주로 변경
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2-10조종사와 관제사간 잘못된 의사소통
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2-11불명확한 관제지시
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2-12관제기관의 "Expedite" or "No delay Taxi" 지시 과다
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2-13ATC radio congestion/heavy traffic
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2-14공항설계 요인
- 복잡한 유도로, 불충분한 마킹, 사인, 등화 설치 및 보수
- 공항별 지상이동 속도 규정 미비
- 공항별로 상이한 Radio Frequency Transfer Point 절차 운영 등
제어 상실
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3-1항공기 시스템 고장, 결함, 기능이상
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3-2악기상(강한 난기류, Ice crystal 조우 등)
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3-3운항승무원의 부적절한 기상회피, 기상레이더 운용 미숙 등
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3-4저고도 스피드브레이크 사용
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3-5운항승무원의 상황인식 실패
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3-6순항 중 Autopilot 해제
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3-7항공기 운용한계(속도, 고도) 초과
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3-8조종사 지적 호기심에 의한 항공기 기재 임의조작 및 실행Autopilot 해제, FMS 변경 입력 등
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3-9Improper response to flight route changes
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3-10신기종 잘못된 설계(B737 MAX 등)
공중 충돌
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4-1비행 중 관제지시 위반으로 인한 고도경로 이탈
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4-2관제기관의 고도경로 분리 불충분
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4-3불명확한 관제지시
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4-4군 공항 인접 공역의 훈련기 교통량 집중
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4-5서로 다른 항공기간 유사한 호출부호
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4-6한 명의 관제사가 과도한 교통량을 담당
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4-7수렴되는 접근절차(Converging approach)
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4-8평행 활주로에서 복행
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4-9통신두절
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4-10ACAS 장치 이상 및 오작동
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4-11저시정(운중 등)
지형 충돌
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5-1고고도 지형지물(High terrain)
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5-2선회접근(Circling approach)
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5-3운항승무원의 상황인식(Altitude awareness) 실패
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5-4운항승무원의 비행중 멀티 태스킹
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5-5저시정
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5-6저경력 기장의 특수공항 임무 편성
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5-7조종사의 저기온 고도보정 절차 적용 미숙
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5-8EGPWS 낮은 정밀도(낮은 버전 사용 등)
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5-9공항 계기접근절차 미비
지상에서 충돌
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6-1운항승무원 부주의 및 착각
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6-2운항승무원간 CRM 부족
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6-3운항승무원의 공항 지상이동절차 숙지 미흡(예: 생지공항)
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6-4악기상(저시정)
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6-5품질이 열악한 지상조업사
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6-6지상차량의 이동지역 내 운행규정 미준수
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6-7지상차량의 이동지역 내 감시체계 미흡
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6-8저경력 지상 직원(Ground Staff)
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6-9불명확한 관제지시
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6-10공항 내 사인, 마킹 등 미비
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6-11공항 혼잡도(Heavy traffic/ATC radio congestion)
비정상 활주로 접촉
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7-1악기상(강한 바람성분(정풍, 측풍, 배풍) 및 윈드시어)
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7-2운항승무원의 소극적 복행 결심 및 무리한 착륙
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7-3조종계통(ATA27) 결함
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7-4저경력 기장의 IP 수행
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7-5운항승무원 피로
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7-6교육비행 임무
운항 중 부상
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8-1악기상(강한 바람성분, 윈드시어, 청천난류, 난기류, 뇌우)
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8-2난기류 사전 회피 미흡
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8-3신규 취항 공항 등 익숙하지 않은 운항환경
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8-4여압관리 실패로 급격한 고도 강하 조작
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8-5불안전한 기내 카트 운용
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8-6객실승무원 부주의 또는 업무절차 미준수(업무문화)
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8-7기상레이더 및 Air System 운용 미숙으로 기상회피 부적절
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8-8기상레이더 및 Air System 관련 점검주기 및 정비규정 미흡
비상용 산소 사용
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9-1항공기 여압계통(ATA21) 결함
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9-2운항승무원의 여압 수동모드 조절 시 에러
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9-3운항승무원의 항공기 시스템 이해 부족
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9-4착륙 시 강한 충격
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9-5운항승무원이 Pack switch 관련 체크리스트 항목 수행 누락
화재/연기
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10-1발광부품(조종실 디스플레이, 램프 등) 사용시간 과다
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10-2객실 바닥에 습기 침투(합선 유발)
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10-3조종실 계기, 전자장비실, 화물칸 등 먼지
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10-4화재감지계통 센서 정밀도(B747 기종 등)
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10-5엔진/부품 설계제작 결함(신조기 포함)
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10-6엔진 오버홀 등 정비범위 축소 또는 정비시기 지연
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10-7부적절한 정비주기
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10-8정비사 인적 요인
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10-9위탁 중정비/부품정비 품질 저하
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10-10리튬이온배터리
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10-11승객 좌석에 개인전자기기(PED) 끼임
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10-12부적절한 위험물 포장 및 미인지 위험물 탑재
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10-13FOD 등 외부요인
고장/결함
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11-1정비범위 축소 및 정비시기 지연
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11-2부적절한 정비주기
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11-3관련 정비개선회보(SB) 적기 미수행
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11-4항공기 경년화
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11-5정비 절차, 지침 등 미준수
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11-6정비사 인적요인
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11-7설계‧제작 결함(신조기 포함)
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11-8위탁 중정비/부품정비 품질 저하
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11-9항공기 가동률의 과도한 증가
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11-10일상 점검에 필요한 충분한 정비맨아워 미확보
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11-11FOD 등 외부요인
유도로 오진입
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12-1운항승무원 부주의
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12-2운항승무원간 CRM 미흡
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12-3관제지시 위반
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12-4체크리스트를 수행하면서 이동하느라 주의력 분산
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12-5운항승무원 안전의식 저하관제허가를 받지 않은 것을 알면서도 이동
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12-6악기상(저시정)
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12-7불충분/불완전한 마킹, 사인, 등화
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12-8불확실한 관제지시
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12-9조종사가 호출하여도 신속히 응답하지 않는 관제사
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12-10유사한 호출부호
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12-11항공기 제동장치 이상
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12-12ATC radio congestion/heavy traffic
경로/고도 이탈
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13-1운항승무원 착각 및 부주의
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13-2평소 자주 비행하던 고도, 헤딩 등에 익숙해져 관제사가 지시한 사항 대신 습관대로 셋팅관제지시를 제대로 복명복창 하고도 다른 고도, 헤딩을 셋팅
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13-3운항승무원간 CRM 미흡
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13-4조종사와 관제사간 커뮤니케이션 에러
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13-5비행 중 관제지시 위반
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13-6통신두절
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13-7고도분리 관련 항공기 결함
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13-8악기상(저시정, 적란운 등)
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13-9관제기관의 고도경로 분리 불충분
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13-10불명확한 관제지시
이륙 중단
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14-1주요 장비의 고장/결함
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14-2이륙전 운항승무원의 항공기 외장설정 및 비행관리컴퓨터(FMC) 입력 오류
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14-3설계‧제작 결함(신조기 포함)
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14-4반복 발생하는 이륙중단 사례에 대한 분석 미실시B737 Speed brake 반복 발생 등
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14-5운항승무원의 시간압박(Time pressure) 및 멀티태스킹
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14-6운항승무원간 CRM 부족
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14-7편조관리 미흡(저경력 기장과 저경력 부기장 등)
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14-8부적절한 관제지시
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14-9악기상(돌풍 등 기상요인)
하드 랜딩
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15-1악기상(착륙 시 갑작스런 돌풍)
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15-2운항승무원의 소극적인 복행 결심